מטבוליזם וטיפול תזונתי בחולים שנכוו קשות

חולה שנצרב באופן קריטי חווה מספר תסמינים היוצרים גירעון אנרגטי, עקב מאזן שלילי של חלבונים ומחסור במיקרו-נוטריינטים נוגדי חמצון. מסיבה זו, מומחים ממליצים על תכנית תזונתית מותאמת אישית המעניקה עדיפות לתזונה אנטרלית מתחילת הטיפול.

סוג זה של מטופל יכול להציג סדרי גודל שונים של המצב בהתאם למגוון של שינויים ביומולקולריים. החומרה תהיה תלויה בכמות משטח הגוף הכולל שנשרף. במאמר זה, נסביר שינויים מטבוליים מסוימים, ואת הטיפול התזונתי המתאים ביותר לחולים אלו.

חילוף חומרים אנרגטי

על פי מחקר שפורסם ב- Critical care, חולים עם פציעות מסוג זה חווים דלקת מערכתית המעוררת תגובה היפרמטבולית קיצונית ומתמשכת. מצב זה מתחיל בין שלושה לחמישה ימים לאחר הכוויה. התגובה מייצרת בדרך כלל:

• עלייה בביקוש המטבולי
• עלייה בתפוקת הלב
• צריכה מוגברת של חמצן על ידי שריר הלב (הלב)
• הידרדרות של חלבון שרירי
• עמידות לאינסולין

מטבוליזם של גלוקוז

בשלבים המוקדמים שלאחר הכוויה, העלייה בקצב הייצור והחמצון של גלוקוז, יחד עם הסרה לא מספקת מרקמות של אותו, מייצרים היפרגליקמיה והיפרלקטטמיה.

היפרגליקמיה מתרחשת כאשר רמות הגלוקוז בדם עולות. אותו הדבר קורה בהיפרלקטטמיה, אך עם רמות חומצת חלב. תסמינים הקשורים להיפרגליקמיה הם:

• היפרקטבוליזם
• יתר מטבוליזם
• עיכוב בריפוי פצעים
• שכיחות גבוהה יותר של זיהום
• סיכון מוגבר לתמותה

מומחים ממליצים לטפל בחולים אלו באינסולין כאשר רמות הגלוקוז מעל 150 מ"ג/ד"ל. המטרה היא לשמור על רמות גלוקוז מתחת ל-180 מ"ג/ד"ל, ומעל 70 מ"ג/ד"ל כדי למנוע היפוגליקמיה.

עם זאת, המושג "פרדוקס סוכרת" הוכנס לאחרונה, במיוחד לגבי בקרה מטבולית לפני האירוע, בדרך של קביעת ההמוגלובין הגלוקוזיל.

באופן זה, הטווח הגליקמי האידיאלי בעת החלמה מפציעה חמורה זו נקבע על ידי ערך ההמוגלובין הגלוקוזיל, המאפשר בין 160 ל-220 מ"ג/ד"ל.

עם זאת, תופעת פרדוקס הסוכרת והטווחים האידיאליים החדשים עדיין לא נחקרו בחולים שנכוו קשות.

חילוף חומרים של חלבון

חולים שנכוו בצורה קריטית מגלים גם היפרקטבוליזם חמור, שהוא עלייה בהידרדרות של חומרים מזינים אורגניים. זה קשור לתפקוד לקוי של איברים, חולשת שרירים ותמותה מוגברת. מחקרים הראו שלחולים אלו יש דרישות חלבון גבוהות יותר.

בחולי כוויות, מומחים מעריכים כי מטר מרובע של עור שרוף גורם לאובדן חנקן יומי של בין 20 ל-25 גרם (1 גרם). עובדה זו פירושה אובדן של 20-25% של מסת גוף רזה.

בנוסף, מומחים מעריכים כי אובדן חנקן ממוצע בחולים שנכוו קשות ללא טיפול תזונתי הוא יותר מ-0.2 גרם חנקן לק"ג ממשקלו של המטופל ליום. המשמעות היא שהמטופל יכול לאבד עד 10% ממשקל גופו בשבוע הראשון.

התגובה ההיפרקטבולית יורדת עם מתן אינסולין אקסוגני. זה פועל על ידי השפעה על האיזון בין סינתזת חלבון לפרוטוליזה, המתרחשת בעיקר בשרירי השלד.

מטבוליזם של שומנים

כאשר מתרחשת כוויה, היא גורמת לגיוס של חומצות שומן מרקמת השומן. הרמות המוגברות של קטכולאמינים, גלוקגון והורמון אדרנוקורטיקוטרופי מתווכים סינתזת שומנים ועלייה בזרימת חומצות השומן לעבר הפלזמה.

בדרך זו, ליפוליזה יכולה להישאר גבוהה בין חודשיים לחמישה חודשים לאחר הכוויה, כאשר השינויים בפרופיל חומצות השומן בולטים ביותר 7 עד 10 ימים לאחר הפציעה.

טיפול תזונתי לחולים שנכוו קשות

חולים אלו דורשים טיפול מוקדם ככל האפשר. המסלול האנטרלי הוא הבחירה הנפוצה ביותר. עד כה, כמה מחקרים הראו שתזונה אנטרלית בשלב מוקדם של 6-12 השעות הראשונות בטוחה ויעילה לוויסות התגובה ההיפרמטבולית.

בדרך זו ניתן להפחית משמעותית את רמות הקטכולאמינים, הקורטיזול והגלוקגון, עם עלייה קשורה בייצור האימונוגלובולינים.

אסטרטגיה תזונתית זו שומרת על שלמות מחסום המעי, על תנועתיותו ועל זרימת הדם הספלכנית. יתרה מכך, תזונה אנטרלית הוכחה כמפחיתה את התרחשותם של זיהומים, אם כי לא ב-100% מהמקרים.

ישנן כמה תוכניות Excel שיכולות להראות את הדרישות התזונתיות האישיות של נפגע כוויות, מה שמקל על ניהול התזונה. דוגמה היא כזו המופיעה במאמר שפורסם ב- Zhonghua shao shang za zhi.

טיפול תזונתי בחולי כוויות הוא המפתח

לבסוף, נזכיר כי הדרישות התזונתיות של חולים שנכוו בצורה קריטית מוגברת עקב חילוף החומרים וההיפר-קטבוליזם שהם מייצרים. לכן, טיפול תזונתי צריך לכוון לאופטימיזציה של התוכן הקלורי והחלבוני.